Μαγνητική Τομογραφία Εγκεφάλου (Brain MRI): Από τον Σχεδιασμό στην Απεικόνιση.

Πρωτόκολλο Απεικόνισης Εγκεφάλου με Μαγνητική Τομογραφία.

Η Μαγνητική Τομογραφία αποτελεί την μέθοδο εκλογής για την απεικόνιση του Εγκεφάλου και γενικότερα του ΚΝΣ. 

Η Μαγνητική Τομογραφία μπορεί να δώσει εξεζητημένες πληροφορίες όχι μόνο σε επίπεδο ανατομικής πληροφορίας (συμβατικές ακολουθίες), αλλά και σε επίπεδο λειτουργικότητας (ακολουθίες διάχυσης με και χωρίς τανυστή, f-MRI, τεχνικές αιμάτωσης κ.τ.λ.) ή μεταβολικού προφίλ (MR Φασματοσκοπία).

Όπως σε κάθε εφαρμογή Μαγνητικής Τομογραφίας, έτσι και στην απεικόνιση του Εγκεφάλου, η εξέταση ξεκινά από την προετοιμασία του εξεταζομένου και την εφαρμογή των μέτρων ασφάλειας.

Προετοιμασία Εξεταζόμενου:

1. Ο Εξεταζόμενος, πριν από την είσοδο του στον χώρο του Μαγνητικού Τομογράφου, καλείται να συμπληρώσει ένα  έντυπο ασφάλειας, στο οποίο εκτός από τα προσωπικά και σωματομετρικά του στοιχεία και τα όσα αφορούν στην εξέταση που θα διενεργηθεί (κλινικές πληροφορίες κτλ), επιλέγει από μια λίστα,  υλικά και συσκευές που φέρει στο σώμα του, η παρουσία των οποίων μπορεί να είναι απαγορευτική για την διενέργεια της εξέτασης ή να απαιτεί ειδικούς χειρισμούς από τους Τεχνολόγους του Εργαστηρίου (π.χ. προσαρμογή παραμέτρων σάρωσης).

2. Σημαντικός είναι επίσης ο έλεγχος του ιατρικού ιστορικού του εξεταζόμενου για θέματα αλλεργιών ή δυσλειτουργίας των νεφρών. Ο έλεγχος αυτός προηγείται της εξέτασης, ώστε σε περίπτωση που χρειαστεί να χορηγηθεί ενδοφλεβίως ΜΣΑ, να πληρούνται οι προϋποθέσεις ασφάλειας.

Σε περίπτωση που ο εξεταζόμενος έχει ιστορικό αλλεργίας, θα πρέπει να έχει λάβει κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή αντιαλλεργικής προστασίας. Σε περιπτώσεις που η αγωγή αυτή δεν έχει ληφθεί η εξέταση γίνεται χωρίς τη χορήγηση ΜΣΑ ή αναβάλλεται σε δεύτερο χρόνο.

Η νεφρική λειτουργία ελέγχεται μέσω των εργαστηριακών τιμών κρεατινίνης και τον υπολογισμό του GFR. Σε περιπτώσεις που παρά τη νεφρική νόσο απαιτείται η χορήγηση ΜΣΑ (μετά από σχετική εντολή του θεράποντος) για την ολοκλήρωση της Μαγνητικής Τομογραφίας, ο εξεταζόμενος παραπέμπεται σε μονάδα Τεχνητού Νεφρού για την απομάκρυνση του Gd με μηχανικούς τρόπους.

3. Στον εξεταζόμενο πριν την εξέταση δίνονται ειδικές στολές μιας χρήσης για την άνετη παραμονή του στον χώρο του τομογράφου. Δίνονται οδηγίες να χρησιμοποιήσει το WC πριν εισέλθει στον τομογράφο, ώστε να μη χρειαστεί να διακόψει για τον λόγο αυτό την εξέταση.

4. Πριν την εξέταση θα πρέπει ο εξεταζόμενος να ενημερώνεται για τη διαδικασία της εξέτασης, τον παραγόμενο θόρυβο, την ακινησία και τον τρόπο που θα πρέπει να συνεργαστεί με το Προσωπικό του Τομογράφου.

5. Πριν την είσοδο του εξεταζόμενου στο Μαγνητικό Πεδίο ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΝΕΤΑΙ Η ΑΠΟΥΣΙΑ ΜΗ ΣΥΜΒΑΤΩΝ ΥΛΙΚΩΝ ΚΑΙ ΣΥΣΚΕΥΩΝ στο σώμα του.

6. Στον εξεταζόμενο δίνονται υλικά προστασίας έναντι του ακουστικό θορύβου καθώς και κομβίο κινδύνου, το οποίο χρησιμοποιεί σε περίπτωση που επιθυμεί να τερματίσει την εξέταση.

Απαιτούμενος Συνοδός Εξοπλισμός:

1. Πηνίο Εγκεφάλου (Head Coil) ή Πηνίο Εγκεφάλου - Αυχένα (Head and Neck Coil). 

Σημειώνουμε ότι τα πηνία εγκεφάλου είναι συνήθως πολυκάναλα εξειδικευμένα πηνία.

2. Ακουστικά, ωτασπίδες.

3. Κομβίο Κινδύνου.

Τοποθέτηση ασθενούς:

- Ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση με κατεύθυνση «το κεφάλι πρώτα» (Supine -Head First).

- Το κεφάλι τοποθετείται στο κέντρο του πηνίου και σταθεροποιείται με ειδικά μαξιλαράκια.

- Το ισόκεντρο ορίζεται στο ριζορίνιο.

Βασικό Πρωτόκολλο Απεικόνισης:
Το βασικό πρωτόκολλο απεικόνισης του Εγκεφάλου πρέπει να περιλαμβάνει
1. Τ1 βαρύτητας ακολουθίες.
2. Τ2 βαρύτητας ακολουθίες.
3. Ακολουθίες καταπίεσης σήματος ΕΝΥ (T2 FLAIR).
4. Ακολουθίες διάχυσης.

Οι ακολουθίες αυτές μπορεί να είναι είτε ακολουθίες διέγερσης όγκου (3D) και τα δεδομένα τους να ανασυνθέτονται και στα υπόλοιπα επίπεδα (MPR - Multi Planar Reconstruction/ Reformation) ή  είναι ακολουθίες διέγερσης τομής στα τρία βασικά επίπεδα: εγκάρσιο - axial / transverse, οβελιαίο - sagittal και μετωπιαίο / στεφανιαίο - coronal.

Σχεδιασμός ακολουθιών: 

Αρχικά λαμβάνεται μια εντοπιστική ακολουθία  (Localizer - Survey) που περιλαμβάνει εικόνες στα τρία βασικά επίπεδα. Σε περιπτώσεις που χρησιμοποιούνται προγράμματα αυτόματου σχεδιασμού των βασικών επιπέδων, η ακολουθία αυτή είναι 3D, ενώ στις άλλες περιπτώσεις συνήθως όχι. Η εντοπιστική αυτή ακολουθία έχει κυρίως Τ1W χαρακτηριστικά, παράγει εικόνες χαμηλής ανάλυσης, διάρκειας λίγων δευτερολέπτων, με μόνο σκοπό την παροχή εικόνων στα τρία βασικά επίπεδα για τον σχεδιασμό των ακολουθιών.

ΣΗΜΑΝΤΙΚΟ! Σχεδιάζουμε κάθε επίπεδο χρησιμοποιώντας τα άλλα δύο! Δηλαδή για να πάρουμε εικόνες σε εγκάρσιο επίπεδο σχεδιάζουμε την ακολουθία μας στο οβελιαίο και το μετωπιαίο πλάνο. Ενώ για να πάρουμε εικόνες σε μετωπιαίο επίπεδο, σχεδιάζουμε την ακολουθία μας στο εγκάρσιο και το οβελιαίο επίπεδο. 

Σχεδιασμός του εγκάρσιου επιπέδου. 

Οι τομές πρέπει να είναι παράλληλες στην νοητή γραμμή που ενώνει το γόνυ με το  σπληνίο του μεσολοβίου, όπως το βλέπουμε στην μέση οβελιαία τομή και κάθετο στην γραμμή της 3ης κοιλίας και του στελέχους του εγκεφάλου στην στεφανιαία τομή. Οι τομές πρέπει να είναι αρκετές ώστε να καλύπτουν όλη την έκταση του εγκεφάλου.

Ο σχεδιασμός αυτός των εγκάρσιων τομών ακολουθεί τον σχεδιασμό των τομών στην υπολογιστική τομογραφία του εγκεφάλου, εκεί που οι τομές σχεδιάζονται παράλληλα στην βασική γραμμή (η νοητή γραμμή που ενώνει το κέντρο του έξω ακουστικού πόρου με τον έξω οφθαλμικό κανθό). 

Σχεδιασμός του στεφανιαίου επιπέδου. 

Επιλέγουμε το μέσο οβελιαίο επίπεδο και σχεδιάζουμε τις τομές κάθετες στη νοητή γραμμή που ενώνει το γόνυ με το σπληνίο του μεσολοβίου παράλληλες (ουσιαστικά παράλληλες στο στέλεχος του εγκεφάλου) και παράλληλες στους έσω ακουστικούς πόρους και κάθετες στη μέση γραμμή, όπως φαίνονται στο εγκάρσιο επίπεδο.

Ειδικά στα παιδιά και σε περιπτώσεις που η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου πραγματοποιείται για τον έλεγχο κρίσεων "Ε", ιδιαίτερα χρήσιμη είναι η λήψη Τ2W με λεπτές τομές, σε παρα-μετωπιαίο προσανατολισμό, με τις τομές κάθετες στον κροταφικό λοβό. Ο σχεδιασμός αυτός αναδεικνύει τον πρόσθιο σύνδεσμο του εγκεφάλου σε όλο του το εύρος, αλλά και τους κροταφικούς λοβούς συμμετρικά.  

Σχεδιασμός του οβελιαίου επιπέδου.
Οι τομές πρέπει να είναι παράλληλες στη μέση γραμμή. Να είναι κάθετες στη νοητή γραμμή που ενώνει τους έσω ακουστικούς πόρους στο εγκάρσιο και παράλληλες στην επιμήκη σχισμή σε εγκάρσιο και μετωπιαίο επίπεδο. Για λόγους συμμετρίας, καλό είναι να επιλέγεται μονός αριθμός τομών οβελιαίου προσανατολισμού.

Σχεδιασμός ΑSL (Arterial Spin Labeling).
Ειδικά για το σχεδιασμό της ακολουθίας ASL (ακολουθία αιμάτωσης χωρίς τη χρήση ΜΣΑ, αλλά με επισήμανση πρωτονίων ύδατος) εκτός από εικόνες στα 3 βασικά ανατομικά επίπεδα, θα χρειαστούμε και εντοπιστικές εικόνες (Localizer - Survey) μιας PCA ώστε να τοποθετήσουμε κατάλληλα το πακέτο τομών ανάγνωσης και το πακέτο επισήμανσης, κάθετα στα αγγεία του τραχήλου και στη σωστή απόσταση.

Ειδικό Πρωτόκολλο απεικόνισης Μαγνητικής Τομογραφίας εγκεφάλου:

1. Τοπόγραμμα 3 επιπέδων
2. T2W TSE σε εγκάρσιο / μετωπιαίο επίπεδο
3. T2 FLAIR  3D (με ή χωρίς καταστολή του σήματος του λίπους) (απόκτηση δεδομένων σε οβελιαίο προσανατολισμό)
4. T1W TFE 3D πριν ή και μετά την i.v. χορήγηση ΜΣΑ.
5. SWI σε εγκάρσιο επίπεδο ή Τ2W FFE. H SWI δίνουν τη δυνατότητα παραμετροποίησης που δδ επασβεστώσεις από αιμορραγίες 
6. DWI σε εγκάρσιο επίπεδο  ή DTI για τη δυνατότητα δεσμιδογραφίας και μέτρηση ανισοτροπίας.
7. ASL
8. Grey ή White Matter Only επί ενδείξεων.
9. Αγγειογραφικός έλεγχος TOF ή Phase Contrast με κωδικοποίηση της ταχύτητας (συνήθως ταχύτητα ~ 45 cm/s  και το rest slab  πάνω για αρτηρίες και  ταχύτητα ~ 15 cm/s  κ το rest slab  κάτω για φλέβες).
10. Q - Flow για τη μελέτη υδροδυναμικών ροών.
11. f - MRI (resting state ή με παράδειγμα)
12. Τ2* Neuro - perfusion (τεχνικές μελέτης αιμάτωσης)
13. Μαγνητική Φασματογραφία.

www.radiologycommunity.gr

B.M.-Θ.Θ.